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<br /> DI ` ON OF MINERALS AND GEOLOGY ~ N p 248 <br />1 <br /> (~ <br />-~ <br />DATE <br />-L=~- 19y1 <br /> // (}~~ <br />n <br />$ ~ <br />~ ~ <br />~ <br />EO <br /> 1-1~ <br />1 R n <br />~~ l~l ~ <br />Q <br />OM <br /> ~ L'O <br />° <br />' <br /> ~ rrL D t <br /> <br /> ~1 p ^ CASH <br />FOR ` ~ ~ •[ fti. r~1 ~ O I - S~ I~73 ~ HpCK <br /> <br /> AMOUNT OF ACCOUNT... .......$ <br />! <br /> Q 1~ ~U <br />AMOUM PAIO .... ...............$ <br /> BALANCE DUE .. ...............$ 8Y ' <br /> <br />